Pela sua saúde ... e segurança: A promoção e vigilância da saúde asseguradas através do Serviço Nacional de Saúde

Autoria:

Paulo Moreira

Jurista / Sócio fundador da Factor Segurança

A obrigatoriedade da organização das atividades de segurança, higiene e saúde no trabalho (SHST, na designação antiga) nas empresas foi introduzida em Portugal pelo Decreto-Lei nº 441/91, de 14 de Novembro, sendo inicialmente regulamentada pelo Decreto-Lei nº 26/94, de 1 de Fevereiro, e a partir de 2004 pela Lei nº 35/2004, de 29 de Julho, que regulamentou a Lei n.º 99/2003, de 27 de Agosto, que aprovou o Código do Trabalho, e após 2009 pela Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro, que aprova o atual regime da promoção da segurança e saúde no trabalho (SST, na nova designação).

Ao longo dos três regimes, a organização das atividades de SHST nas empresas nunca se alterou substancialmente, assentando sempre em três tipos de modalidades de serviços (internos, comuns (anteriormente designados interempresas) e externos), sendo que nos serviços internos existia a possibilidade de as atividades serem exercidas pelo empregador ou por trabalhador designado em determinadas circunstâncias.

Ao longo dos três regimes (período de vinte anos) sempre existiu a possibilidade da promoção e vigilância da saúde poderem ser asseguradas através das instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde existe, conforme se pode verificar pelas disposições legais constantes do quadro comparativo abaixo reproduzido:

Decreto-Lei nº 26/94	Lei nº 35/2004, Regulamento do Trabalho	Lei nº 102/2009, de 10 de Setembro
Artigo 11.º - Serviço Nacional de Saúde 1 - Sem prejuízo do disposto no artigo 3.º, as atividades de promoção e vigilância da saúde podem ser asseguradas através das instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde nos seguintes casos: a) Trabalhadores independentes; b) Vendedores ambulantes; c) Trabalhadores agrícolas sazonais e eventuais; d) Artesãos e respectivos aprendizes; e) Trabalhadores no domicílio; f) Trabalhadores do serviço doméstico; g) Explorações agrícolas familiares; h) Pesca de companha; i) Trabalhadores de estabelecimentos referidos no n.º 1 do artigo 6.º 2 - As entidades patronais e, nos casos das alíneas a), b), g) e h) e dos artesãos, os próprios profissionais devem fazer prova da situação prevista no número anterior que confira direito à assistência através de instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, bem como pagar os respectivos encargos.	Artigo 221.º - Serviço Nacional de Saúde 1 - A promoção e vigilância da saúde podem ser asseguradas através das instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde nos seguintes casos: a) Trabalhador independente; b) Trabalhador agrícola sazonal e a termo; c) Aprendiz ao serviço de artesão; d) Trabalhador do serviço doméstico; e) Pesca de companha; f) Trabalhador de estabelecimento referido no n.º 1 do artigo 225.º 2 - O empregador e o trabalhador independente devem fazer prova da situação prevista no número anterior que confira direito à assistência através de instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, bem como pagar os respectivos encargos.	Artigo 76.º - Serviço Nacional de Saúde 1 - A promoção e vigilância da saúde podem ser asseguradas através das unidades do Serviço Nacional de Saúde, de acordo com legislação específica aprovada pelo ministério responsável pela área da saúde, nos seguintes grupos de trabalhadores: a) Trabalhador independente; b) Trabalhador agrícola sazonal e a termo; c) Aprendiz ao serviço de um artesão; d) Trabalhador do serviço doméstico; e) Trabalhador da atividade de pesca em embarcações com comprimento até 15 m não pertencentes a frota pesqueira de armador ou empregador equivalente; f) Trabalhadores de microempresas que não exerçam atividade de risco elevado. 2 - O empregador e o trabalhador independente devem fazer prova da situação prevista no número anterior que confira direito à assistência através de unidades do Serviço Nacional de Saúde, bem como pagar os respectivos encargos.

Essa possibilidade nasceu com o Decreto-Lei nº 26/94, manteve-se durante o período de vigência da Lei nº 35/2004, e foi renovada na Lei nº 102/2009, que aprova o atual regime da promoção da SST.

Desde a versão do Decreto-Lei nº 26/94, que várias associações patronais, empresariais e grupos de interesse tentaram que o Estado regulamentasse aquela dita possibilidade, o que apenas acontece vinte anos volvidos sobre a sua inicial consagração legal.

No entanto, ao longo da sua vigência não regulamentada, algumas empresas que consideravam reunir as condições legais para acesso àquela “possibilidade” (referimo-nos à al. f) do nº 1 do art.º legal) tentaram solicitar nos Centros de Saúde a realização dos exames de ST previstos na lei, conseguindo no máximo que o requerimento fosse aceite, a custo, naqueles centros, e sempre quando confrontados com a redação legal onde tal possibilidade estava prevista.

Também é verdade que a IGT, agora ACT, sempre aceitou as provas de receção dos requerimentos de exames aos Centros de Saúde como medida de cumprimento da exigência legal de realização de exames de medicina no trabalho, ainda que entendessem que a responsabilidade pela implementação das atividades de SST na empresa se mantivesse no Empregador.

A 23 de Maio deste ano (2014) o Ministério da Saúde publicou a Portaria n.º 112/2014 que, finalmente, regula a prestação de “cuidados de saúde primários do trabalho” através dos Agrupamentos de Centros de Saúde (doravante referidos como ACES), concretizando as condições de que depende a promoção da saúde no trabalho dos grupos de trabalhadores indicados no n.º 1 do artigo 76.º da Lei n.º 102/2009, nomeadamente a:
a) Trabalhador independente;
b) Trabalhador agrícola sazonal e a termo;
c) Aprendiz ao serviço de um artesão;
d) Trabalhador do serviço doméstico;
e) Trabalhador da atividade de pesca em embarcação com comprimento inferior a 15 m cujo armador não explore mais do que duas embarcações de pesca até esse comprimento;
f) Trabalhadores de microempresas (até 10 trabalhadores) que não exerçam atividade de risco elevado.

Reações dos agentes no mercado

A medida foi bem recebida pela generalidade das associações patronais e empresariais que desde sempre pugnaram pela sua concretização, mas mal recebida pela Ordem dos Médicos, representante dos profissionais com competência para aplicar as medidas previstas na Portaria 112/2014.

Efetivamente, o âmbito definido na Portaria 112/2014 causou alguma estranheza inicial porque, embora remetendo para o artigo 76.º da Lei n.º 102/2009, refere-se a um tipo de serviços “cuidados de saúde primários do trabalho” que não vêm referidos nesse mesmo artigo 76.º, onde se fala em “promoção e vigilância da saúde …”, entenda-se, “ … no trabalho”, uma vez que estamos dentro do regime da promoção da segurança e saúde no trabalho (SST).

O preâmbulo na Portaria 112/2014 não era suficientemente esclarecedor quanto ao âmbito dos serviços nela previstos e só dois meses depois, a 16 de julho, com a publicação do Despacho n.º 9184/2014 e os considerandos feitos pelo Ministério da Saúde no corpo desse despacho, se ficou a conhecer o verdadeiro conteúdo desta forma de “vigilância da saúde no trabalho”.

Entretanto, a 26 de Maio, apenas 3 dias após a publicação da Portaria 112/2014 (portanto, “a quente”), o Colégio da Especialidade de Medicina do Trabalho da Ordem dos Médicos tomou a seguinte posição (clique para aceder à versão integral) sobre o disposto na Portaria:

“1-A Portaria nº 112/2014 pretende regulamentar o disposto no normativo português desde o Decreto-Lei nº 26/94, quanto à possibilidade de a promoção e vigilância da saúde de alguns trabalhadores poderem ser asseguradas através de instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde.

2-Reconhecemos a necessidade e a importância de implementar tal prestação de serviços, a que poderá recorrer uma parte muito significativa da população trabalhadora portuguesa.
3-A solução encontrada merece, no entanto, a nossa total discordância e repúdio, por pecar por 3 ordens de razões:

a) Legais, pois que colide com o disposto no normativo português desde o distante Decreto 47512, de 25/01/1967, (primeira regulamentação portuguesa das atividades de Medicina do Trabalho), até à mais recente regulamentação, a Lei nº 3/2014, que fixam, inequivocamente, que tais serviços serão prestados por “médicos do trabalho”.

b) Técnico-científicos, pois que os médicos a quem a portaria pretende atribuir tais funções carecem de formação nesta área. Se assim não fosse, não se compreenderia que o Estado Português tivesse criado a carreira médica de Medicina do Trabalho e o Internato Médico de Medicina do Trabalho (Portaria nº 307/2012) e que, anteriormente, tivesse validado os planos de formação da Ordem dos Médicos, desde 2002 com 4 anos de duração, em consonância com o estabelecido nos acordos com a Comunidade Europeia.

c) Deontológicos, pois que coloca os médicos que os praticarem sem a devida habilitação em violação do Código Deontológico da sua profissão, com todas as possíveis consequências daí decorrentes.”

Posteriormente, a Ordem dos Médicos fundamentou a sua posição no parecer jurídico do Departamento Jurídico do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos (acessível para download no final do comunicado da Ordem do Médicos).

São os seguintes os argumentos deduzidos, fundamentados em posições de ilustres administrativistas (Sérvulo Correia, Marcello Caetano):

1 - As portarias são regulamentos ministeriais, assinados apenas por um ou alguns ministros emanados do Governo no âmbito da sua atividade administrativa, só podendo estatuir na medida em que a lei lho consinta: dentro dos limites por ela marcados, ou para execução das suas normas, ou sobre as matérias por ela abandonadas”; assim, o regulamento não vale em todo aquilo que contrariar o disposto na lei que executa, ou a cuja sombra nasce”

Efetivamente, não podemos deixar de concordar que a Portaria 112/2014 se refere a um tipo de serviços de saúde - cuidados de saúde primários do trabalho - que não os referidos no artigo 76.º - promoção e vigilância da saúde no trabalho - da Lei nº 102/2009, embora remeta para esse mesmo artigo. Sendo assim, ganha relevância a argumentação referida em 1- supra. (ilegalidade orgânica)

2 - A Portaria 112/2014 ao remeter, na parte relativa à “saúde no trabalho”, para o regime da Lei nº 102/2009, fica dela dependente no que se refere às disposições que determinam a “competência” (designada por “responsabilidade técnica” na Lei 102/2009) para a vigilância da saúde.

Assim, dispõe o artigo 107.º da Lei 102/2009 que cabe ao médico do trabalho a responsabilidade técnica da vigilância da saúde, que as consultas de vigilância da saúde devem ser efetuadas por médico do trabalho (médico que reúna os requisitos previstos no artigo 103.º, isto é, por (i) licenciado em Medicina com especialidade de medicina do trabalho reconhecida pela Ordem dos Médicos / (ii) aquele a quem seja reconhecida idoneidade técnica para o exercício das respetivas funções, nos termos da lei / (iii) outros licenciados em Medicina autorizados a exercer as respetivas funções pelo ministério da saúde) (nº 2 artigo 108.º), constituindo violação grave a utilização de serviço de médico não habilitado nos termos do artigo 103.º, imputável ao empregador.

Se entendermos que Portaria 112/2014 efetivamente regula o tipo de serviços a que se refere o art.º 76º (promoção e vigilância da saúde no trabalho) as habilitações exigidas deveriam ser as referidas no parágrafo anterior (especialidade de medicina no trabalho) e não as que vêm referidas no art.º 4º nº 2 da Portaria 112/2014, onde se diz que os cuidados de saúde (primários) do trabalho são prestados pelos médicos (das unidades funcionais dos respetivos ACES) com especialidade em medicina geral e familiar, coadjuvados por profissionais das suas equipas. E nesta suposição, não poderíamos deixar de estar de acordo com o parecer jurídico da Ordem dos Médicos. (ilegalidade material)

Numa análise legalista (algo purista) da Portaria 112/2014, aceito, num primeiro momento, que a Ordem dos Médicos tenha alguma razão em opor-se à concretização da Portaria 112/2014.

A nossa posição

Porém, a análise meramente legalista, demasiado positivista, do Departamento Jurídico da Ordem dos Médicos, sem adesão à realidade portuguesa, não considera aspetos essenciais que o legislador manda ter em conta na interpretação da “norma jurídica” (art.º 9º do Código Civil (CC)), e esconde argumentos de enorme valia para a compreensão (e aceitação) da iniciativa do Ministério da Saúde nesta matéria.

O artº 9º CC, relativo à interpretação da lei, fornece um conjunto de elementos a que o intérprete pode, e deve, recorrer para fazer a interpretação da norma jurídica (das regras aplicáveis ao caso concreto), nomeadamente elementos lógicos (onde se inclui o histórico) e teleológicos (a razão de ser da lei).

O artº 9º nº 1 do CC sugere ao intérprete que considere dois aspetos fundamentais na “determinação” do sentido e alcance da norma que se pretende interpretar; que se considerem “as circunstâncias em que a lei foi elaborada” e “as condições específicas do tempo em que é aplicada”, como forma de incluir na interpretação os elementos lógico e teleológico.

Quais são então as “circunstâncias em que a lei foi elaborada” e “as condições específicas do tempo em que é aplicada”, que justificam a tão contestada opção prevista na Portaria 112/2014?

São as que são ditadas pela realidade da sociedade. Analisemos alguns dados estatísticos que retratam essa sociedade:

· A população ativa portuguesa a 30/06/2014 era de 5.243.500 trabalhadores (INE, relatório do II trim. 2014)

· Em Portugal existem 907 médicos do trabalho inscritos no colégio da especialidade de medicina do trabalho da Ordem dos Médicos (INE: Estatísticas da Saúde 2012 – Edição 2014) (que dá 5.781 trabalhadores por médico do trabalho).

Resulta do artigo 105.º nº 3 da Lei 102/2009 que ao médico do trabalho é proibido assegurar a vigilância da saúde de um número de trabalhadores a que correspondam mais de 150 horas de atividade por mês. O nº 2 desse mesmo artigo também diz que “o médico do trabalho deve conhecer os componentes materiais do trabalho com influência sobre a saúde dos trabalhadores, desenvolvendo para este efeito a atividade no estabelecimento nos seguintes termos:

a) Em estabelecimento industrial ou estabelecimento de outra natureza com risco elevado, pelo menos uma hora por mês por cada grupo de 10 trabalhadores ou fração;

b) Nos restantes estabelecimentos, pelo menos uma hora por mês por cada grupo de 20 trabalhadores ou fração”.

Se dividíssemos 5.781 trabalhadores por 20 (número de horas que o médico deve dispor por mês para os restantes estabelecimentos), cada médico deveria prestar 289 horas mês, quase o dobro do legalmente permitido (150 h). Seria necessário quase o dobro dos médicos do trabalho em Portugal para cumprir a imposição legal do artº 105 nº 3 da Lei 102/2009. (e isto no pressuposto, errado, que não haveria em Portugal empresas industriais ou de risco elevado e que não haveria frações a considerar).

Se tivermos em conta que pelo menos 159 027 empresas (nº que peca por defeito) a que correspondem 1.000.815 de trabalhadores caem dentro da al. a) do nº 2 do artº 105º da Lei 102/2009 (circunstância em que o médico deve prestar serviço pelo menos uma hora por mês por cada grupo de 10 trabalhadores ou fração), o número de horas que cada médico deveria prestar passa de 289 horas mês para 321 horas mês, mais do dobro legalmente permitido.

Mas a realidade é “nua e crua”, só existem 907 médicos do trabalho em Portugal, menos de metade do que seria necessário para fazer cumprir a lei tal qual existe.

A manter-se tudo como está, a vigilância da saúde no trabalho nunca chegará a pelo menos metade da população ativa.

· Analisando a questão sob outro prisma, em Dezembro de 2012 existiam em Portugal 1.019.494 empresas (das quais 709 171 são sob a forma individual: empresários em nome individual, profissionais liberais, etc., e 310 323 sob a forma societária) com 1,5 trabalhadores ao serviço, em média. (empregam no total 1.574.424 trabalhadores)

Se é verdade que muitas das microempresas são constituídas por profissionais altamente qualificados e bem remunerados (caso dos médicos, advogados, ROC’s, etc) não será menos verdade que muitas delas são constituídas pelo empreendedor e um qualquer outro membro da família, que, pelos mais variados motivos, decidiram criar autoemprego. São pessoas que a “economia” não consegue absorver (em termos de emprego) e que tinham 4 opções: emigrar, roubar, parasitar (eventualmente à volta do Estado) ou “criar o seu próprio emprego”. Foi esta a ultima a sua opção. Estas ditas “empresas” desempenham uma função social absolutamente determinante na sociedade, constituindo uma alternativa de vida. Muitos destes “empresários” seriam trabalhadores por conta de outrem se a conjuntura económica não lhes tivesse “trocado as voltas à vida”. Na maioria dos casos, são profissionais extremamente desprotegidos em termos de proteção social.

Por essa razão, entendo ser da mais elementar justiça que também eles possam beneficiar do SNS para este tipo de exames de medicina.

Se juntarmos estes “duas realidades”, que se complementam, concluímos que manter o “status quo” não permitiria levar os serviços de medicina do trabalho a todos os trabalhadores portugueses.

Para a resolução deste problema não forneceu a Ordem dos Médicos qualquer solução, limitando-se à interpretação legal, não construtiva, de determinada solução legal apresentada pelo Ministério da Saúde.

A solução encontrada pelo Ministério da Saúde

Que fez então o Ministério da Saúde para tentar minorar o problema de ausência de médicos do trabalho?

Criou uma solução legal que, embora considerando como destinatários os trabalhadores que vêm referidas no nº 1 do art.º 76º da Lei nº 102/2009, preconiza que a avaliação da saúde daqueles trabalhadores por parte dos médicos de medicina geral e familiar tenha em consideração aspetos da ocupação do trabalhador que possam ser avaliados por aquelas especialidades médicas à luz dos seus conhecimentos científicos.

Assim, a 16 de julho, o Secretário de Estado Adjunto do Ministro da Saúde, fez publicar um Despacho n.º 9184/2014, onde estabelece o enquadramento da prestação de cuidados de saúde primários do trabalho nos Agrupamentos de Centros de Saúde.

Desse despacho, transcrevem-se os seguintes considerandos essenciais para a perceção do alcance desta intervenção pelo SNS:

“… na boa prática da medicina geral e familiar, a mais holística das especialidades médicas, as questões do contexto e da vivência da pessoa, incluindo o seu trabalho e profissão deverão ser consideradas na avaliação do estado de saúde do utente, dadas as repercussões que o ambiente do trabalho tem no estado de saúde do individuo e na vida diária individual, familiar e social.

Considerando que, no âmbito dos cuidados de saúde primários, o médico de família acompanha o utente ao longo da vida, pelo que é o profissional de saúde que está melhor habilitado para diagnosticar e tratar as doenças das pessoas com trabalho e promover a sua saúde no seu contexto geral e laboral”.

“Considerando que, o Plano Nacional de Saúde está estruturado com intervenções na saúde das populações em contextos que incluem o local de trabalho e a profissão, de forma generalizada e extensível a todos os níveis de cuidados, com especial destaque para os cuidados primários.”

“… pretende -se que estes cuidados integrem também os princípios basilares da saúde de pessoas com determinado tipo de trabalho ou ocupação, de forma simplificada, como explícito na definição constante da Portaria 112/2014, de 23 de maio e sem que isso altere o exigível a qualquer médico, em especial aos especialistas de medicina geral e familiar”.

É nesta linha de raciocínio que devem ser entendidos os números 1 a 7 do Despacho supra referido.

Trata-se de uma solução que, não sendo excelente, pelo menos permite alargar a um universo maior de trabalhadores a vigilância da saúde num contexto que inclua o local de trabalho e a profissão.

O nº 4 do Despacho salvaguarda aquelas situações que que exijam competências específicas e únicas que ultrapassem o âmbito da atividade médica geral e não possam assim ser exercidas pelos especialistas de medicina geral e familiar.

Sem prejuízo do que acima se expôs, o próprio legislador limitou a aplicação da Portaria 112/2014 ao remeter para os destinatários do art.º 76º da Lei 102/2009, onde se diz, expressamente, pelo menos no caso dos trabalhadores de microempresas, que só podem recorrer ao SNS as micro empresas que não exerçam atividade de risco elevado.

Também o nº 7 do referido despacho dispõe que os ACES podem escusar-se a assegurar a prestação de cuidados de saúde primários do trabalho, por razões excecionais e deviamente justificadas, designadamente a falta de capacidade de dar resposta dentro dos prazos legalmente estipulados no artigo 7.º da Portaria n.º 112/2014 (dever de informar sobre a data de realização do exame de admissão do trabalhador ou do trabalhador independente, no prazo de 48 horas a contar da entrega do requerimento).

Esperamos e desejamos que as exceções – recusa e reconhecimento de incompetência nos casos de competências específicas de medicina do trabalho - não se transformem em regra.

Porém, dada a elevada afluência ao SNS, antevemos algumas dificuldades no agendamento de exames ocasionais (alterações substanciais nos componentes materiais de trabalho e caso de regresso ao trabalho depois de uma ausência superior a 30 dias por motivo de doença ou acidente) e exames de admissão dentro dos prazos legais e razoáveis.

Quanto aos exames periódicos, na medida em que “os ACES podem utilizar, se considerarem pertinente, as consultas habituais e respetivos exames complementares para assegurar os cuidados de saúde primários do trabalho ao utente”, não antevejo problemas de maior, assim queiram os médicos do ACES.

Seja qual for o resultado da implementação da Portaria 112/2014, ele será sempre melhor do que o “status quo” no qual os grupos de trabalhadores indicados no n.º 1 do artigo 76.º da Lei n.º 102/2009, estão totalmente afastados da vigilância da saúde no trabalho, qualquer que seja a vertente analisada.

Alguma coisa, por pouco que seja, será sempre melhor do que nada.

Conclusão

O conjunto de argumentos expostos ao longo deste artigo permite-nos concluir que o Ministério da Saúde esteve bem ao adotar a solução constante da Portaria n.º 112/2014, de 23 de Maio.

Esperemos que a Ordem dos Médicos, entidade com enorme responsabilidade social, prestígio e importância na sociedade portuguesa, após reflexão ponderada dos argumentos/bens que estão em jogo, venha a apoiar a medida ministerial e incentivar os médicos dos ACES a trazer para dentro do sistema de proteção de SST, na vertente de “cuidados de saúde primários do trabalho” em contexto geral e laboral, as pessoas referidas no art.º 76 da Lei nº 102/2009, que voltamos a elencar:

a) Trabalhador independente;
b) Trabalhador agrícola sazonal e a termo;
c) Aprendiz ao serviço de um artesão;
d) Trabalhador do serviço doméstico;
e) Trabalhador da atividade de pesca em embarcações com comprimento até 15 m não pertencentes a frota pesqueira de armador ou empregador equivalente;
f) Trabalhadores de microempresas que não exerçam atividade de risco elevado.

ANEXO ESTATÍSTICO

NÚMERO DE MÉDICOS DO TRABALHO EM PORTUGAL (OM 2009 / INE 2012)